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角膜移植手术该如何用药?

  角膜移植手术是眼科重要的复明手术之一,其兼有眼科显微手术和移植手术的特点,因此发生并发症的概率较高,尤其穿透性角膜移植术是全周全层角膜切开,手术风险高。角膜移植手术后常见的并发症包括切口愈合不良、植片感染、眼压升高、原发病复发、免疫排斥反应等。近年来,随着显微手术技术的改进,手术的成功率明显提高,但术后失败率仍高于其他眼前节手术,主要原因是围手术期及术后长期用药的规范性和准确性可直接影响到手术的成败及角膜植片的长期存活。


  非感染性(常规)角膜移植手术抗菌药物的应用


  抗菌药物的选择原则为以局部广谱抗菌药物为主。临床常用的局部抗菌药物包括氟喹诺酮类和氨基糖甙类。用药的目的是清除结膜囊细菌。


  1术前:


  术前常规局部使用广谱抗菌药物3 d,每天4次。由于角膜移植手术的特殊性,导致很多患者在手术前没有足够的局部用药时间,故根据相关研究的结果,可选择手术前频繁点眼。如在手术当天,每小时点眼1次,总次数≥12次,可基本达到与常规用药相同的效果。尽管术前已经局部充分使用抗菌药物点眼,但是结膜囊冲洗仍是非常重要的术前准备,同时应注意睑缘部的卫生和清洁,减少手术后感染的机会。


  2术后:


  由于角膜切口大,角膜上皮未愈合,应常规使用广谱抗菌眼液预防感染。应用时间通常为2~4周,尽量选择无防腐剂或低毒性防腐剂药物。


  感染性角膜移植手术围手术期用药


  感染性角膜炎病情持续恶化或迁延不愈,应及时行角膜移植手术。除术前和术后预防性局部使用广谱抗菌药物外,感染性角膜炎患者术前应根据感染的类型,针对病毒、细菌、真菌及棘阿米巴等不同感染,选择并给予相应敏感的抗感染药物治疗。


  1病毒感染:


  稳定期角膜白斑行穿透性角膜移植术,围手术期应局部和全身给予预防性抗病毒治疗,如局部使用阿昔洛韦眼液和更昔洛韦眼用凝胶,全身口服阿昔洛韦片或更昔洛韦胶囊等。术后抗病毒药物使用1~3个月。活动期感染常伴有病毒性葡萄膜炎,建议术前全身和局部使用抗病毒药物时间≥1周,术后继续使用抗病毒药物3个月以上。全身使用抗病毒药物期间,应根据药物的种类,每月进行血常规、肝肾功能等检查,监测可能出现的副作用,并调整治疗方案。


  2细菌感染:


  应根据药物敏感试验结果选择全身和局部使用抗菌药物的种类。若无药物敏感试验结果,应选择广谱抗菌药物。局部常用药物为左氧氟沙星眼液。伴前房积脓者,术中可使用抗菌药物稀释液冲洗前房。术后应继续全身和局部使用敏感抗菌药物2周以上。


  3真菌感染:


  由于抗真菌药物种类有限,在获得真菌菌种鉴定结果前可以进行经验治疗,首选5%那他霉素眼液或0.1%~0.2%两性霉素B溶液频繁点眼,怀疑酵母菌感染者联合0.5%氟康唑眼液点眼,病情好转后适当减少用药频率。获得药物敏感试验结果后选择敏感药物,一般选择有协同作用的2种药物联合使用。严重真菌感染者(合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎)可在局部用药的同时,联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗,局部可联合使用非甾体抗炎药。感染期局部和全身禁用糖皮质激素,以免真菌感染扩散。全身使用抗真菌药物时应定期复查肝肾功能。上述药物不敏感或术后复发患者可根据病情需要,在采用上述治疗方案的同时,选择伏立康唑结膜下或前房内给药。


  4棘阿米巴感染:


  对棘阿米巴角膜炎的治疗应强调早期、足量、持续及长期用药。常用药物包括0.02%~0.04%双氯苯双胍己烷溶液和0.02%聚六亚甲基双胍盐酸盐溶液,可辅以氟康唑眼液点眼。甲硝唑注射液全身静脉滴注及局部点眼也有抗阿米巴感染的作用。混合感染应联合相应的抗菌药物治疗。伴有前房积脓的患者,术中使用1∶1 000氟康唑溶液冲洗前房及房角。感染期局部和全身禁用糖皮质激素。棘阿米巴感染复发通常在1个月之内。术后局部使用抗阿米巴药物治疗,4~6次/d,疗程>1个月。


  建议上述感染性角膜疾病的患者,术后密切随访时间≥1个月。


  角膜移植术前及术后降眼压药物及其他药物的应用


  眼压是决定角膜移植手术成败的关键因素之一,尤其在穿透性角膜移植术中,良好的眼压和眶压控制是非常重要的环节。


  1降眼压药物的应用:


  术前视病情给予20%甘露醇250 ml静脉输入或尼目克司50 mg口服降低眼压。术后早期对某些患者给予预防性抗青光眼用药是必要的,如联合白内障摘除及IOL植入手术、玻璃体切除术、虹膜粘连分离术患者,术前存在眼内炎、切口缝合过紧、术中黏弹剂残留、术前有高眼压病史等患者,术后可以局部或全身使用降眼压药物。


  2散大瞳孔或缩小瞳孔:


  若为单纯角膜移植手术,术前1 h使用毛果云香碱或术中使用卡巴胆碱注射液缩小瞳孔。若为联合晶状体和玻璃体视网膜手术,则使用托吡卡胺散大瞳孔。非感染性角膜炎行角膜移植手术后(包括穿透性、板层和内皮移植术),一般情况下瞳孔不散不缩。化脓性角膜炎患者角膜移植手术后或术后有明显炎性反应者应散大瞳孔,根据情况使用托吡卡胺眼液或阿托品眼膏。


  糖皮质激素的应用


  糖皮质激素是角膜移植手术后最常用的药物,其既可以控制手术引起的眼部炎性反应,又可以防治角膜移植引起的免疫排斥反应。


  糖皮质激素是防治角膜移植手术后免疫排斥反应的一线用药。给药的浓度、频率和疗程根据角膜移植手术的类型、术后时间和免疫排斥反应程度确定。高危角膜移植手术患者,如化学烧伤或热烧伤后血管化角膜病变、婴幼儿角膜病变、免疫性疾病所致的角膜病变、多次角膜移植手术后、感染性角膜炎等,糖皮质激素的应用强度和时间应高于常规角膜移植手术患者。


  1全身用药:


  常规角膜移植手术后1~3 d全身使用糖皮质激素。高危角膜移植手术患者,根据病情延长用药时间或加大用药剂量。


  2局部给药:


  术后早期通常使用中高浓度糖皮质激素,如1%醋酸泼尼松龙或地塞米松制剂,每天点眼4~6次,睡前给予地塞米松眼膏。随着术后时间的延长,糖皮质激素的浓度和使用频度均应逐渐减小,术后1个月用药频度由每天4次逐渐减为每天3次,术后3个月改为每天2次,术后6个月改为中低浓度糖皮质激素维持,如0.1%氟米龙眼液,每天1或2次。根据手术方式不同,糖皮质激素的减量速度应有所区别。至术后6个月以后,视病情糖皮质激素改为每天1次维持至1年以上。长期应用低浓度糖皮质激素,对角膜植片透明性的维持有益。在高危角膜移植手术患者的管理中,推荐使用最高耐受剂量,减量的速度应低于常规角膜移植手术患者,用药时间要更长。


  角膜移植手术后需长期使用糖皮质激素,因此应高度重视其副作用,尤其应注意糖皮质激素性青光眼、白内障以及其诱发和加重感染。对于严重细菌感染,角膜移植手术后慎用糖皮质激素。真菌和棘阿米巴角膜炎患者,角膜移植术后2周内禁用糖皮质激素,2周后若原发病未出现复发,可以局部试探性使用糖皮质激素,使用初期密切观察随访原发病的复发情况。由于激素长期应用有升高眼压的风险,因此建议在糖皮质激素使用期间应每月监测眼压变化。


  免疫抑制剂的应用


  临床常用的免疫抑制剂为环孢素A(cyclosporin A, CsA)和他克莫司(tacrolimus, FK506)。


  1CsA:


  眼部使用的免疫抑制剂通常在术后1周给药。在角膜移植手术后的前3个月,1%CsA眼液每天点眼4次,以后逐渐减量,半年后可改为每天点眼2次,长期维持使用。对于高危角膜移植手术,1%CsA眼液局部给药效果并不理想,可选择CsA全身给药,给药时间为3~6个月,根据公斤体重计算用药量,并维持血液中有效的药物浓度。定期复查肝肾功能和血压,尤其高龄患者。


  2FK506是一种新型强效免疫抑制剂


  可有效抑制高危角膜移植手术后的免疫排斥反应。FK506可一线用于高危角膜移植手术免疫排斥反应的预防和治疗,一般在术后1周内使用。0.1% FK506眼液每天点眼4次,联合糖皮质激素应用,减药的方法与1%CsA眼液相同。


  非甾体类药物的应用


  角膜移植手术后1周内使用非甾体类药物,有抗炎、止痛的作用。临床常规使用非甾体类眼液每天3或4次。


  人工泪液的应用


  角膜移植手术后早期,应用人工泪液对促进角膜上皮修复非常重要。一般术后早期应尽量选择无防腐剂、黏稠度高的人工泪液,以减少对角膜上皮的影响。应根据术后角膜上皮的修复情况和泪膜破裂时间的恢复情况,较长时间使用人工泪液。

文章分类: 角膜移植
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